29 декабря 2015 года

состоялось завершающее заседание Президиума Российской академии наук

На заседании Президиума состоялась торжественная процедура вручения лауреатам дипломов о присуждении премий имени выдающихся ученых.

Дипломы вручил президент РАН академик Владимир Евгеньевич Фортов.

Члены Президиума заслушали научное сообщение «Церебральный инсульт: проблемы и решения».

Докладчики: академик Евгений Иванович Гусев, член-корреспондент Вероника Игоревна Скворцова, профессор Михаил Юрьевич Мартынов — Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова.

Сосудистые заболевания головного мозга - одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации в Российской Федерации. В Российской Федерации церебральный инсульт ежегодно развивается у 450 тысяч человек, из которых примерно 30 % умирает в остром периоде заболевания.Заболеваемость инсультом составляет 3,1 случая на 1.000 населения в год, и частота церебральных инсультов в популяции у лиц старше 50-55 лет увеличивается в 1,8-2,0 раза в каждом последующем десятилетии жизни. В последние десятилетия отмечается увеличение частоты церебральных инсультов у лиц молодого возраста,что связывается с изменением образа жизни, питания и хроническим перенапряжением (дисстрессом).

В Российской Федерации в 1999 году была создана Национальная ассоциация по борьбе с инсультом (НАБИ). Работа НАБИ проводится в рамках национального проекта «Здоровье» и государственной программы по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями. За это время в 80 субъектах Российской Федерации созданы региональные сосудистые центры и первичные сосудистые отделения. При непосредственном участии НАБИ впервые в стране были организованы системные эпидемиологические исследования, внедрены программы территориально-популяционного регистра инсульта с созданием общей компьютерной базы и проведением мониторинга в десятках субъектах федерации,внедрены новые направления лечения церебрального инсульта, включая цитопротективную и тромболитическую терапию.

В нашей стране, как и в большинстве стран мира, преобладают ишемические инсульты,составляющие до 80 % от общего числа церебральных инсультов. В то же время,геморрагический инсульт, несмотря на более редкую встречаемость, преимущественно поражает лиц молодого и среднего (работоспособного) возраста, характеризуется высокой летальностью (до 70-80%) и инвалидизацией (свыше 3,0 на 1.000населения).

Эпидемиологической особенностью в Российской Федерации является географическая(по долготе и по широте) зональность распределения церебральных инсультов,заключающаяся в увеличении доли геморрагических инсультов в восточных и северных регионах страны. В последние десятилетия показано значение климатических и геофизических факторов, в частности низкой температуры окружающего воздуха, понижения атмосферного давления, выраженных колебаний солнечной и геомагнитной активности,в развитии церебральных инсультов.

Большое внимание уделяется изучению генетических факторов в развитии инсультов. Менее чем в 5% случаев, в первую очередь у лиц молодого возраста, церебральный инсульт может быть клиническим синдромом определенных моногенных наследственных заболеваний, однако в большинстве случаев (> 95%) сосудистое поражение головного мозга является мульфакториальным, обусловленным сочетанием наследственной предрасположенности и внешних факторов риска. Наибольшее значение в формировании предрасположенности к развитию цереброваскулярной патологии имеют гены ренин-ангиотензинной системы, системы гемостаза, гены, регулирующие функцию эндотелия и метаболизм липидов, гены воспалительного ответа, программированной клеточной смерти.

Важным для проведения дифференцированных профилактических мероприятий является факт изменения с возрастом структуры этиологических факторов и факторов риска. Так, наличие артериальной гипертензии в популяции в возрасте до 50 лет увеличивает риск развития инсульта почти в 5раз, в то время как риск развития инсульта у лиц с АГ в возрасте 70 лет возрастает в 2 раза по сравнению с аналогичными возрастными группами без АГ.Церебральный инсульт часто является отражением системного поражения сосудистого русла, и почти у 20% больных в течение первых 5-ти лет после нарушения мозгового кровообращения развивается инфаркт миокарда. Необходимо отметить,что между многими модифицируемыми и немодифицируемыми факторами риска церебральных инсультов имеется взаимодополняющее и взаимоусиливающее влияние,вследствие чего их сочетание приводит к более значительному увеличению вероятности заболевания, чем простое арифметическое сложение их отдельных вероятностей.

Патофизиологические механизмы повреждения головного мозга

Ишемический инсульт. Результаты экспериментальных и клинических исследований при ишемическом инсульте позволили установить закономерности реагирования головного мозга на ишемию и одновременно показать, что процесс церебральной ишемии во многом индивидуален, и особенности его течения определяются фоновым состоянием метаболизма головного мозга, индивидуальной устойчивостью к гипоксии,статусом и реактивностью нейроиммуно-эндокринной системы, соматической патологией. Область головного мозга с наиболее значительным снижением кровотока(менее 15-20 мл/100 г/мин) становится необратимо поврежденной через 5-8 минут после появления первых клинических симптомов. В то же время, на протяжении нескольких часов, а иногда и дольше, по периферии этой зоны сохраняется ишемизированная, но живая ткань – зона ишемической полутени, в которой на более низком уровне сохранен метаболизм и присутствуют функциональные. Эта зона гетерогенна, и длительность ее существования индивидуальна у каждого больного. Важно, что пенумбра является потенциальной мишенью для терапевтических воздействий.

Геморрагический инсульт.При геморрагическом инсульте разрыв сосуда и выход крови за его пределы запускает каскад событий, имеющих временную и пространственную характеристику.Экспериментальные исследования свидетельствуют, что в каскаде событий,происходящих после выхода крови из разорвавшегося сосуда, большая роль придаётся процессам, связанным с лизисом эритроцитов, окислением железа до трехвалентного состояния и превращением оксигемоглобина в деокси- и метгемоглобин и гемосидерин. Гемоглобин активирует перекисное окисление мембран липидов и приводит к гибели нейронов и глии в культуре, оксигемоглобин способствует развитию сосудистого спазма, кроме того, запускает процессы апоптоза. В зоне окружающей гематому возникает воспалительная реакция. Все эти процессы приводят к повреждению нейронов, глии, эндотелиоцитов, усилению отёка,нарушению нормального функционирования гемато-энцефалического барьера.

В целом,важным итогом исследований по изучению острейшего периода церебрального инсульта явилось понимание гетерогенности причин и патофизиологических механизмов,приводящих к развитию ишемического и геморрагического инсульта, и обоснование необходимости оказания неотложной помощи.

Вопросы ведения больных с церебральным инсультом

Ведение больных в острой стадии включает сочетание организационных и лечебных мероприятий. В нашей стране разработана и внедрена система этапной помощи больным с церебральным инсультом, которая включает: догоспитальный этап, этап интенсивной терапии,этап восстановительного лечения и диспансерный этап.

Этап интенсивной терапии. Основными задачами этапа интенсивной терапии являются восстановление кровотока в зоне ишемии, решение вопроса о нейрохирургическом лечении у больных с геморрагическим инсультом и в отдельных случаях у больных с ишемическим инсультом, цитопротекция, проведение недифференцированного (базисного) лечения, предупреждение и лечение осложнений инсульта.

Недифференцированная терапия. Необходимой составляющей комплекса лечебных мероприятий на этапе интенсивной терапии является недифференцированная (базисная)терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций организма. Основные ее направления включают коррекцию дыхательной, сердечно-сосудистой деятельности, кислотно-ocновного и осмолярного гомеостаза, водно-электролитного баланса,профилактику и лечение внутричерепной гипертензии и отека головного мозга,вегетативно-трофических расстройств и иных осложнений.

Одним из важнейших направлений недифференцированной (базисной) терапии является поддержание адекватного уровня артериального давления. При ишемическом инсульте быстрое и значительное понижение артериального давления приводит к ухудшению мозгового кровотока и способствует расширению очага ишемического повреждения. Многоцентровые исследования показывают, что в острейшем периоде ишемического инсульта систолическое и диастолическое АД должно поддерживаться на 10-15 мм рт. ст. и 5-10 мм рт. ст., соответственно, выше цифр оптимальных для больного. Ограничением к поддержанию высоких цифр АД может быть планируемая тромболитическая терапия.

Более сложным является определение оптимального уровня артериального давления у больных с геморрагическим инсультом. В этих случаях необходимо учитывать уровень артериального давления, предшествовавший заболеванию, размеры гематомы,возраст больного, внутричерепное давление. В целом рекомендуется поддерживать уровень систолического АД ≤ 150-160 мм рт. ст. или уровень среднего АД < 120-125 мм рт. ст.

Цитопротективная терапия. Цитопротективная терапия направлена на защиту нейронов, глиальных клеток и клеток эндотелия сосудов и включает назначение препаратов, обладающих комплексным антиоксидантным,трофическим, противоспалительным, хелатирующим действием, влиянием на микроциркуляцию. Показано цитопротективное глицина, семакса, мексидола,гистохрома и некоторых других препаратов.

Восстановление кровотока при ишемическом инсульте. В большинстве случаев целесообразность тромболитической терапии сохраняется в пределах3-6 ч после начала заболевания, затем значительно нарастает риск реперфузионного повреждения и геморрагических осложнений. С учетом временного фактора и иных ограничений не более 10-15% больных имеют показания для проведения системной тромболитической терапии. Наряду с системным тромболизисом в специализированных центрах выполняется селективный (внутриартериальный)тромболизис и/или тромбоэкстракция. Селективный тромболизис и тромбоэкстракция могут проводиться в течение более длительного периода времени после развития ишемического инсульта и к настоящему времени установлено, что внутриартериальное введение тромболитических препаратов в течение первых 6 часов после заболевания сопровождается восстановлением кровотока по средней мозговой артерии ~ у 65-70% больных.

Восстановительная терапия

Начиная с первых часов заболевания большое значение имеет восстановительная терапия, направленная на улучшение пластичности здоровой ткани, активацию образования синаптических связей, увеличение плотности рецепторов. Данные функциональной МРТ указывают,что в процесс реорганизации могут вовлекаться не только области, непосредственно прилегающие к очагу поражения, но и расположенные на отдалении. Возможность компенсации в значительной степени зависит от локализации и объема очага поражения, возраста больного, степени сосудистой мозговой недостаточности,предшествовавшей инсульту. С возрастом происходит снижение пластических возможностей головного мозга.

Одним из важных направлений является медикаментозная терапия, предусматривающая назначение препаратов, обладающих трофическими и модуляторными свойствами и усиливающими регенераторно-репаративные процессы. Перспективным является разработка методов клеточной терапии, и экспериментальные исследования показывают возможные направления для использования эмбриональных и стволовых клеток и клеток нейронального происхождения в лечении заболеваний нервной системы в целом и цереброваскулярной патологии в частности. В то же время,необходимо отметить, что между важнейшими открытиями в области биологии стволовых клеток и их внедрением в клиническую практику сохраняется дистанция.

ПРОФИЛАКТИКА

В качестве наиболее перспективных направлений предупреждения инсульта и лечения больных, уже перенесших его, видятся выявление групп населения, имеющих максимальный риск развития цереброваскулярной патологии («группы высокого риска»),оптимизация и индивидуализация лекарственной и немедикаментозной профилактики среди этого контингента. Особое внимание привлекает изучение индивидуальных генетических особенностей, что позволяет дифференцированно подходить к проведению фармакотерапии и других профилактических мероприятий.

В обсуждении доклада приняли участие:

Ак. М.В. Угрюмов, ак. В.П.Чехонин, ак. В.Е. Фортов, ак. Ю.В. Гуляев, ак. В.И. Стародубов, ак. А.И.Григорьев.

Члены Президиума обсудили и приняли решения по ряду других научно-организационных вопросов.